Dr. Michael 的東方美學：沈筠惇醫師整形部落格

何謂先天性眼瞼下垂

我想大家都明白，我們眼皮的睜眼閉眼動作，依靠最重要的結構就是提眼肌，提眼肌是附著在眼瞼板上面，而眼瞼板是整個眼皮結構的主幹。睜眼的時候，我們的提眼肌收縮，是沿著一個弧面（黑色箭頭），拉動眼瞼板，眼瞼板就會將整個眼皮帶上來。👇👇

最常見眼瞼下垂的原因就是提眼肌本身鬆弛，或是提眼肌和眼瞼板之間的附著鬆脫，導致提眼肌的力量無法有效傳遞到眼瞼板上而無法睜眼。

這些提眼肌鬆弛的問題在站內已經有大量的案例可以參考了，今天要討論的是更複雜的狀況。那就是提眼肌根本不存在，或是發育不全。這種狀況無法以常規性的提眼肌手術來治療了，因為提眼肌基本上不存在。

先天性眼瞼下垂，是指提眼瞼肌發育不全而導致上眼皮無法張開，或張開不全的疾病。這種情形可以是單側性，也可以是雙側性的，但以單側性為多。

眼皮張不開，或張開不完全到底會有什麼障礙呢？首先，讀者們一定立刻想到「外觀不好看」。的確，先天性眼瞼下垂最明顯的缺陷，便是外觀影響很大，這是它帶給人們心理上的第一個障礙。尤其，當它只有單側性發生時，不對稱更為明顯，先天性眼瞼下垂的第二個功能障礙，則是因為眼瞼下垂遮障視線而導致弱視。

那針對提眼瞼肌沒有發育的客人，還有甚麼手術方式可以讓眼睛張開呢?

手術方式有兩種，分別是前額肌懸吊術和CFS聯合筋膜鞘懸吊術。

這些問題蠻複雜的，如果有興趣，就先來了解正常上眼瞼側面解剖圖吧！

正常眼睛的狀況下，當你想做張眼及閉眼的動作時提眼瞼肌產生收縮或放鬆，會順著眼球的弧度進而做到張眼及閉眼的動作。如果當提眼肌沒有辦法正常收縮和放鬆，但我們又希望眼皮有一個睜眼正常高度的時候，就只能退而求其次，硬是把眼瞼板吊在一個正常的高度，閉眼的時候只能靠閉眼的眼輪匝肌收縮，達到閉眼的目的（當然要有點刻意，為了外觀只能妥協了）

既然要這麼刻意懸吊眼瞼板，我們還是要選一個懸吊手術比較好的位置。

從上眼瞼側面解剖圖來看，CFS聯合筋膜鞘的位置與提眼瞼肌最為相近，一樣CFS聯合筋膜鞘懸吊術在張眼時可以順著眼球的弧度達到最自然的張眼狀態，另外前額肌懸吊術是當你張眼時肌肉被直直往上吊起來，兩個方式相較起來CFS聯合筋膜鞘懸吊術是最首選。（懸吊向量的問題，一個是直直向上，一個是稍微往後，後者是比較接近正常提眼肌拉動的向量的）

小編今天要來介紹的案例非常特別，是患有【馬克斯甘顎動性眨眼症候群 Marcus Gunn jaw-winking syndrome】的客人，雖然少見，但是在單眼先天性下垂（大小眼）的案例還是偶爾會遇到，手術整個過程跟一般先天性下垂還是有區別的。為了避免手術後產生一些誤解，還是跟大家說明一下哦！

在看案例分享之前

我們先來了解什麼是 Marcus Gunn jaw-winking syndrome👇🏻

馬克斯甘醫師最早在十九世紀就發現，有一患者具有眼瞼下垂的病症，且在患者移動下顎時，可發生該眼瞼的眨動現象，此一病症目前稱之為馬克斯甘顎動性眨眼症候群。馬克斯甘顎動性眨眼症候群一般為先天但偶發性（但少數患者可以是顯性遺傳），平時皆具有不同程度的眼瞼下垂，一般為單眼發生，但少數也可以兩眼同時發作。

馬克斯甘顎動性眨眼症候群的眨眼動作，主要是因為三叉神經的運動枝（支配外翼肌）與動眼神經的上枝（支配提眼瞼肌）互相連結，發生連動的情形，結果在咀嚼、下顎向前伸或向對側伸、吞嚥、張嘴微笑、或是吸允時，會發生同側眼瞼的睜眼動作;偶爾也有支配內翼肌的神經連結到提眼瞼肌的情況，則眨眼動作會發生在閉口或是咬牙的時候。馬克斯甘顎動性眨眼症候群的患者一般在嬰兒時期吸奶時，就會被父母發現有異常;長大後的提眼瞼下垂會被低估。因為患者會利用下顎的移動，降低眼瞼下垂的程度。

讓我們一起來看看患者手術前照片、影片及病史，你們就能夠明白，典型症狀移動下顎時會發生眨眼動作的實際狀況👇

手術前👇👇

（靜態時 ）

👆患者為單眼皮  ，外觀上眼睛兩眼不對稱，大小眼外右眼還有提眼瞼肌無力的問題。

（動態時）

👆上圖為影片截圖，有沒有發現嘴巴做表情時，大小眼的情況就沒有這麼明顯，因為三叉神經的運動枝（支配外翼肌）與動眼神經的上枝（支配提眼瞼肌）互相連結，始原本眼瞼下垂的右眼上提了些。

在門診中，有相當多是有「先天性上眼下垂」的患者，多數時候醫師是非常願意替病人做到理想狀態。 不過有些狀況調整是有限制，以及需要做到比較多次微調，才能到理想的成果，而這也是會想做這影片的原因。

面診前，建議先傳照片與醫師線上諮詢唷~

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※以上照片均由病患本人同意授權使用
※注意事項：特殊病史、高血壓、心臟病史、懷孕、嚴重糖尿病、療程期間有懷孕計畫、肝腎功能受損、免疫系統異常等，或其他經醫師判斷不適合此療程者。
※提醒您：任何手術或療程均有其醫療風險，本文案例與內容僅供參考，並非每個人都適合，實際仍須由醫師當面與您進行評估溝通而定，建議術前與執刀醫師多加討論評估，對手術結果應能有合理期待。醫病雙方應能盡可能保持良好互動，以確保治療能有最佳效果，也避免術後『醫療糾紛』。

先天性上瞼下垂的矯正從來就不是一個完美的手術，手術的目標應該要放在讓整眼時候兩眼對稱，看上看下眨眼時候，很可能還是跟另外一眼有所不同，希望大家對手術預後還是要有一個合理的期待喔！

目前來看，手術後自然度，CFS 優於提眼肌，提眼肌又比額肌手術好，主要是選調組織彈性的問題。

⬇️👇這個案例是曾經接受過額肌手術的，後來使用提眼肌，CFS懸吊重修的，可見修復手術後眨眼閉眼還是比較正常的。

CFS 修復手術前

CFS 修復手術後

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眼瞼下垂可區分為提眼肌發育不良所出現的異常變化，使上眼瞼無法睜開正常高度的「先天性眼瞼下垂」，以及「後天性眼瞼下垂」兩種類型，而後天性眼瞼下垂又包含了神經性、肌肉性、外傷性、機械性，與假性等眼瞼下垂，因每個人狀況有所差異，仍需由專業醫師協助評估如何改善。

一般來說，不論是先天性眼瞼下垂或是後天性眼瞼下垂類型，只要屬輕、中度，藉由提眼肌手術便能有良好的矯正成效，但較為嚴重的眼瞼下垂，單靠這樣的方式則是稍有難度。沈筠惇醫師提及，嚴重眼瞼下垂情況，以往在做提眼肌調整時，部分會利用額肌瓣懸吊來輔助，但目前則多改使用「CFS聯合筋膜鞘」技術來協助處理，更有效矯正兩眼大小不一問題。

甚麼是CFS聯合筋膜鞘技術

舊式的額肌瓣懸吊做法，主要問題在於拉力的方向，是朝向眉毛，跟生理上提眼肌的方向不一樣，提眼肌是順著眼球的弧度往後拉提，所以這樣的做法看起來沒辦法很自然。此外，因額肌瓣的組織比較堅韌，使得眨眼和閉眼阻力比較大，這也會造成手術之後，自然度不高的原因。

而CFS聯合筋膜鞘技術是Conjoint Fascial Sheath的縮寫，是指上眼瞼的深層翼狀韌帶，與富有彈性、緻密的提上瞼肌完全平行相隨的結締組織鞘膜，而CFS聯合筋膜鞘技術運用來進行眼瞼下垂矯正時，因睜眼的力量方式依舊是繞著眼球後上方，是順著眼球的弧度往後，並沒有改變提上瞼肌力量方向，且具有彈性良好特點，因此術後眨眼，閉眼都比較正常，也自然許多。

專業眼整形沈筠惇醫師補充說明，也是因為CFS聯合筋膜鞘技術，可做到睜眼時，眼瞼運動方向不改變，以及保留睜眼運動原有的神經支配，術後才可有效避免傳統手術當易出現的痕跡明顯、閉眼不全、修復期漫長，甚至是矯正不徹底，進而導致矯正後，仍有較高的復發機率存在。

CFS聯合筋膜鞘手術特點

CFS聯合筋膜鞘技術可運用範圍相當廣，可治療不同因素所導致的眼瞼下垂之擾，且因CFS聯合筋膜鞘手術過程是不在眼瞼上添加外來材料、組織，也就能夠有效避免因材質關係而產生的排異反應，或眼瞼組織反應性增厚的情況，自然上眼瞼遲滯現象和閉眼不全發生率也能降低許多。

(圖翻攝於網路)

這個案例算是比較特殊的，從小到大開立無數次手術，最終到了中老年，眼睛就全面性的下垂，再也睜不開了。

眼瞼下垂的時候，除了眼睛變小本身，還會有一些附帶性的表現，像是同側眉毛上舉，黑眼珠被遮蔽，上眼窩凹陷，上眼皮寬度變大等等，在這個病人身上可以說完全表現。

重度的眼瞼下垂的場合，大概會分為兩種型態，一是先天性下垂，提眼瞼肌發育不良，二是眼皮接受手術之後，提眼瞼肌受到破壞，功能受損，這個時候，手術的策略就跟一般眼瞼下垂不一樣了。

正常的眼睛生理來說，要睜開眼睛的時候，提眼瞼肌必須作用睜開眼，要閉上眼睛時候，眼輪匝肌會作用閉上眼，一般眼部肌肉完全放鬆的狀況下，眼睛是處於相對閉合的狀態。

一般的眼瞼下垂，在提眼瞼肌結構完整的時候，手術基本上是加強眼瞼肌的力量，做完以後，眼睛還是維持正常的生理表現，可以很快的自然的睜開閉合。

現在的網路資訊越來越發達了，我想對大部分在做雙眼皮手術的病人來說，提眼肌應該不是一個太陌生的名詞，大部分的病人都能夠了解，提眼肌的強化手術，能夠讓眼睛看起來變大，也能夠矯正所為大小眼，或是眼皮下垂的問題。

然而提眼肌在我看來，只是將眼睛拉大的其中一種方法，提眼肌加強（大陸稱提眼肌前徙）這個越來越普遍的手術，對於眼皮下垂也不是萬能的，在面對重度眼瞼下垂，例如多次手術後提眼肌受損，或是像先天性眼瞼下垂的患者，提眼肌沒有功能，這種狀況下，提眼肌無論怎麼加強都沒有效的。而且，如果提眼肌發育不良的狀況在手術前沒有察覺，提眼瞼肌做再多次都不會有效的，這在臨床上還蠻常見的，病人可能一次次懷抱希望接手提眼肌手術，但卻一次次失望。

我們還是來複習一下提眼肌的結構，畫面正中央這個紅色的構造就是所謂提眼肌，作用是將眼皮上拉，眼睛打開，所以當眼睛打開不夠大的時候，我們可以將提眼肌的腱膜向前固定在眼瞼板上，增強提眼肌的張力，藉此打開眼睛。

然而，如果提眼肌本身發育不良，或是提眼肌經過多次手術後殘破不堪，這時候手術並沒辦法解決問題。我們可以採用另外一個方式，就是將眼皮用懸吊的方式打開，我發現效果最好的位置就是 Witnall ligament，它的位置是在提眼肌更上方接近眼眶骨的地方。這種懸吊的方式，眼睛的自然狀態下是打開的，如果要閉合，眼部的眼輪匝肌（右圖紅色肌肉部份）必須作用。

今天的案例是一位二十幾歲的病患，如同我過去很多的案例一樣，再轉介到本院之前都經過多次手術了，所以我們看到病人的時候，眼皮上都有一些手術的痕跡。

(實際療程效果因人而異，仍需由專業醫師協助評估與診療)

病人眼睛向上看的時候會特別明顯

現在大部分的眼瞼下垂病患，大概大部分都知道要用提眼瞼肌的手術來矯正這個問題，我們姑且不論提眼瞼肌開完，眼部線條是不是漂亮，兩眼是不是對稱。

眼瞼下垂的案例裡面，其實有些是連眼瞼都不容易輕易拉起來。

(實際療程效果因人而異，仍需由專業醫師協助評估與診療)

今天來介紹一個特殊的案例，南部上來的病患，從小就大小眼，也接受過好幾次手術。始終沒有解決問題。經由介紹來到我們的門診。

這張圖是門診評估時拍攝的，可見右眼明顯下垂。

(實際療程效果因人而異，仍需由專業醫師協助評估與診療)

眼睛往上看的時候，右眼無法上去

(實際療程效果因人而異，仍需由專業醫師協助評估與診療)

眼睛往下看的時候，右眼無法下來。

(實際療程效果因人而異，仍需由專業醫師協助評估與診療)

大小眼，或是眼皮下垂這個問題，我想絕大部份的病患都知道，上眼瞼有所謂的提眼瞼肌（很多人都稱之為提眼肌），我們可以藉由手術來增加提眼肌的強度（或是放鬆），來達到眼睛拉大的目的。但是如果當病患提眼肌根本沒有發育呢？在臨床上主要有兩個這種情形，一種是先天性眼瞼下垂，另外一種是多次手術後的重度眼瞼下垂。這兩種情況下，提眼肌要不是沒有發育，或是提眼肌被破壞，沒辦法被增加強度，這時候我們就必須稍稍改變眼睛的生理結構，來達到矯正大小眼的目的。

先來看看眼睛正常的生理結構，正常的狀況下，眼部完全放鬆的時候，眼睛是逼和的，眼睛的自然打開，是藉由提眼肌用力（還有提眼肌底層的苗勒氏肌），將眼睛撐開，閉合的時候，提眼肌必須放鬆，眼輪匝肌必須用力，將眼睛閉上。

如果當提眼肌的功能完全不能被使用的時候怎麼辦呢？

這時候我們可能想辦法將眼睛吊高，固定好，這種狀況下，剛手術完，眼睛完全放鬆的時候，眼睛其實是打開的，當想閉合的時候，眼輪匝肌就必須額外出力，將眼睛閉上。所以剛動完手術的時候，眼睛在眨眼的時候會覺得跟另外一隻眼睛不一樣，不是很同步。那這種情形時間長了，就會慢慢比較自然。

(實際療程效果因人而異，仍需由專業醫師協助評估與診療)

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